Ons laatste Nieuws

Op 24 juni j.l. organiseerde Bruggink Communication Support een bijeenkomst over de voorwaardelijke vergoeding van geneesmiddelen. De volgende personenen namen deel aan het debat:

H. Kooijman          Sen. beleidsmedewerker specialistische geneesmiddelen ministerie van VWS afdeling GMT

M. van der Graaff  Secretaris commissie Farmaceutische Hulp CVZ

B. Drese                 Ziekenhuisapotheker, voorzitter commissie geneesmiddelenmanagement NVZA                                   

G. v.d. Boom         Hoofd public affairs en Policy Pfizer 

Mw. GA van Albada Kuipers Reumatologe ,NVR-voorzitter 

B. van der Lelie     Partner Lysiac & discussieleider

P. de Braal             manager zorginkoop farmacie Achmea

K. Burggraaf          hoogleraar klinische farmacologie Leiden

C. Smit                   auteur “Toekomst van de patiëntenbeweging in Nederland”, lid adviescommissie Pakket CVZ

Inleiding door Martin vd Graaff (CVZ)

Bart van der Lelie verwelkomde vooraf de vragen uit de zaal en gaf het woord aan Martin van der Graaf (CVZ). vdGraaff nam in het begin al stelling, dat het CVZ geen probleemeigenaar is, van wat hij nu gaat vertellen. Tot nu toe is bij de beoordeling over de vergoeding van belang of het geneesmiddel een meerwaarde heeft t.o.v. een comparator en dat de totale omzet boven de € 2,5 miljoen ligt. In dit geval vraagt het CVZ een Cost-effectiveness (CE)-dossier aan bij de indiener. Als het middel CE is, komt het in het pakket. Als CE onzeker is, volgt nader onderzoek. Bij een grote budgetimpact of als het niet CE is, komt het niet in het pakket, tenzij er speciale prijsafspraken worden gemaakt.. In alle overige gevallen (geen meerwaarde of < € 2,5 miljoen omzet) is er geen beoordeling door het CVZ, maar wel een monitoring. De timing hiervan hangt af van de agenda.

Vroeger was VWS opdrachtgever van de GVS-toets aan het CVZ, straks wordt deze rol kleiner door de overheveling en door het nieuwe VWS onderhandelburo. Vroeger was de NZa de opdrachtgever voor beleidsregels, nu is deze rol verdwenen. Vroeger was de rol van de verzekeraars klein, nu wordt deze steeds groter door de rol als regisseur en als aanjager van een intramuraal preferentiebeleid. Vroeger was er het CVZ pakketbeheer, dat steeds meer verplaatst wordt naar ZIN risicogericht pakketbeheer en ZIN kwaliteitsbeleid. In de nieuwe situatie krijgen ook patiënten en industrie een grotere inbreng en committment. Er wordt niet zozeer naar een Qaly-afkappunt gekeken, maar naar de meerwaarde per cost/qaly, de zgn ICER.

In principe volgt de financiering de aanspraak, maar de aanspraak is niet onbeperkt verzilverbaar. Daarom gaat er onderhandeld worden na een CVZ (her)beoordeling, door een nog op te zetten onderhandelburo van VWS. Hiervan is Huib Kooijman de kwartiermaker, die in het komende half jaar van 2013 de procedures van onderhandelen over geneesmiddelen voorbereidt. Voorlopig gaat dat om intramurale producten en extramuraal op basis van pilots. Het onderhandelen gebeurt altijd op basis van de vraagtekens die overblijven na (her)beoordeling door het CVZ.

Reacties van het panel.

Albada wil graag deze rol oppakken, om deel te nemen aan de onderhandelingen. De vrijgekomen mensen uit het CVZ verwelkomt zij om de specialisten hierin bij te staan.

Op de vraag wat pilot is en wat realiteit, antwoordt Kooijman, dat alle onderhandelingen nog steeds in pilotfase zijn. Voorlopige toelating intramuraal is mogelijk, maar extramuraal nog niet, wel straks in een pilot. Het onderhandelburo is een tijdelijke organisatie binnen VWS, na de zomer volgt besluitvorming over structuur, organisatie en procedures. Het komende half jaar volgen er pilots.

Drese ziet ons terug naar af gaan. De kennis van inkoop, die nu vooral bij ziekenhuisapothekers zit, e waardoor het al goed ging, gaat dan verloren. Aanspraak blijkt te koop volgens Drese, en dat verontrust hem. Het is wat hem betreft geen goede zaak dat de NOAC’s met slechts een geringe meerwaarde nu op de markt zijn.

vdBoom vindt de CE vaak niet goed onderbouwd. Is er wel een goede systematiek voor CE? Bovendien vraagt hij zich af hoe het in zijn werk gaat met het onderhandelburo. Het wordt erg complex, voor een klein gedeelte wordt een groot apparaat opgetuigd. Dat laatste is Peter de Braal met hem eens. Hij ziet liever de verzekeraars onderhandelen met het ziekenhuis, dan dat dat ergens centraal gebeurt. Verzekeraars onderhandelen met die ziekenhuizen, waar de adherentie met de verzekerden het grootst is. Ook Smit vindt het plaatje complex worden en vindt het vanuit de patiënt bezien ongewenst. Burggraag ziet een huis gebouwd worden zonder fundament. Er zijn nog geen heldere definities van CE.

vdGraaff memoreert dat we vandaan komen bij `Alles beoordelen`. Bovendien is de extramurale omzet weliswaar lager geworden in de tijd, maar de intramurale omzet veel hoger, zelfs na correctie voor overheveling. Daarom is nu het onderhandelburo in het leven geroepen. Drese nuanceert dat alleen de geneesmiddelen in de add-on zijn gestegen, de overige dalen in prijs. In de ziekenhuizen gaan de onderhandelingswinsten altijd naar de ziekenhuizen, nu zouden ze naar de verzekeraars gaan. Er zijn dan geen incentives voor het ziekenhuis meer. Eleveld (Menzis) wijst op de medeverantwoordelijkheid, die iedereen heeft om de prijzen betaalbaar te houden. Voor Kooijman is het simpel: als PxQ te hoog worden, moeten de risico’s gereduceerd worden. De Braal geeft aan dat in de UK wel een drempel voor de QALY is uitgesproken, en in NL niet. Deze drempel is in de UK basis voor onderhandelen. Toch is bij de NOAC’s gebleken dat onderhandelen wel werkt in Nederland. Volgens de Graaff is de ziektelast geen basis voor onderhandelen. Hoe groter de ziektelast, des te meer er geïnvesteerd moet worden. Maar daar zitten wel grenzen aan. Smit pleit er voor om iets te doen aan de zware regelgeving in het onderzoek. Nu wordt de prijs van het geneesmiddel voor 20% bepaald door productie, maar voor 80% door onderzoek. Crombach (MSD) geeft aan dat ziektelast nu al wel wordt gebruikt, terwijl de definitie nog niet vast staat. In reactie geeft de Graaff aan dat het inderdaad wel gebruikt is, maar niet in doorslaggevende zin bij de beoordeling. Het CBG geeft aan dat financiële arrangementen ook afgesproken kunnen worden vóór registratie. In dat geval wil Albada ook wel aanhaken.

Wie is regisseur?

Volgens de Graaff begint het onderhandelburo pas nadat de waardebeoordeling van een geneesmiddel heeft plaats gevonden, waarop Kooijman aangeeft dat de rollen nog moeten worden vastgesteld. De Braal pleit voor snelle duidelijkheid. Het is voorstelbaar dat in de eerste fase de regie ligt bij de overheid (unieke middelen), en dat in de tweede fase dit door de verzekeraars wordt overgenomen. Antonisse (Astrazeneca) is het onduidelijk wie nu met wie moet onderhandelen. vdBoom heeft de onderhandelingen nu twee maal meegemaakt en heeft een tip: neem als industrie zelf het initiatief. Er zijn dan twee voordelen: je hebt de kennis en je bent zelf de regisseur.

Pay for Performance

Drese betreurt het dat ondanks marginale meerwaarde, er toch aanspraak is op de NOAC’s. Pay for Performance is daarmee onuitvoerbaar geworden. Eleveld (Menzis) geeft aan dat de omzate van de NOAC’s achterblijft met wat zij zelf verwachtten. Ook hij vindt Pay for Performance onuitvoerbaar, het is zonder overleg met verzekeraars onderhandeld. Bij Xolair bijvoorbeeld zijn de afspraken door longartsen, om na 16 weken de patiënt te controleren, niet nagekomen. In die ziekenhuizen worden nu de kosten van Xolair terug gevorderd. Goosens (Novartis) geeft ook aan dat het operationeel nog niet goed loopt met Xolair, maar Pay for Performance zou zorgverzekeraars toch moeten aanspreken. De Graaff stelt dat uitsluiting van vergoeding hier het alternatief zou zijn geweest.

Procedures of pilots: wat eerst?

Kooijman geeft aan dat we nu in een pilotfase zitten, er komen er 3-4 per jaar. De procedure wie met wie onderhandelt, wordt opgesteld in 2013. Er is nu niet meer ruimte voor pilots. Ket (BMS) geeft aan dat het UK-systeem wel eens wordt geïdealiseerd. In de UK wordt soms wel eens een centrale afspraak tegengaan door decentrale andere afspraken. De ICER (cost/qaly) kan per indicatie verschillend worden gehanteerd. Hij ziet in Nederland liever eerst de definities en procedures geregeld om daarna met pilots bezig te zijn. De Graaff is tegenstander. Een vaste set definities is niet heilig. Pilots zijn niet voor niets pilots. Om definities vast te stellen is eerst ervaring nodig. Burggraaf verzet zich krachtig tegen dit “onderbuikgevoel”. Het is niet transparant om niet eerst definities vast te stellen. De Graaff geeft aan waarom er bij de NOAC’s een pilot is gestart. De kostenraming was € 150 miljoen per jaar. We hebben ons de vraag gesteld of de geringe meerwaarde van de NOAC’s deze prijs waard is. Albada vergelijkt dit met de TNF-alfaremmers. De omzet van deze middelen nam vóór de overheveling al af, mede omdat de reumatologen de regels goed opvolgden. vdBoom stelt dat er een € 10.000,- tot € 15.000,- kosten per qaly was geschat voor de NOAC’s. Er is dus evidence voor CE. Daarom is er onderhandeld zonder duidelijke definities. Volgens Smit is er ook bij NICE weerstand tegen niet-transparant onderhandelen. De uitkomstmaten zijn niet gedefinieerd.

Positieve/negatieve lijst geneesmiddelen intramuraal?

Volgens de Graaff is er geen intramurale negatieve lijst, tenzij de zorgverzekeraar anders besluit. De Braal geeft aan dat er eerst financiën moeten zijn voordat er aanspraak is. Dat zou een reden kunnen zijn voor geen aanspraak en een negatieve lijst. Kooijman ziet graag dat specialisten en zorgverzekeraars daar samen over praten. Albada heeft dit besproken in het NVR-bestuur en er worden binnen de vereniging richtlijnen opgesteld over het gebruik van geneesmiddelen. Zij ziet het overleg met zorgverzekeraars maar als ingewikkeld. Zij suggereert dat mensen uit het CVZ dat goed kunnen doen voor de specialisten. Eleveld (Menzis) ziet nog veel mogelijkheden bij de inkoop van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Er kan nog veel bespaard worden.

BvS

FarmaActueel©

26/6/2013