Ons laatste Nieuws


Bekijk alle nieuwsberichten op farmaactueel.nl 


24 mei

Een nieuw tijdperk in antistolling? Een kritische blik

Een bijeenkomst voor de pers in het AMC door drie hoogleraren over de toekomstige rol van de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s). Het moment was juist gekozen. Net nadat de Gezondheidsraad een rapport heeft gepubliceerd over deze middelen, net nadat de Minister het CVZ verzocht heeft de voor vergoeding in de wachtkamer staande middelen sneller te boordelen. De dag dat ook het RTL4 Nieuws er aandacht aan besteedde.

Drie hoogleraren van naam, die een update gaven hoe het er met de NOAC’s voor staat in Nederland.

 

Inleiding

Prof. Dr. Harry Büller, internist AMC, gaf een inleiding. Er staan in Nederland zo’n kleine 400.000 patiënten op Vit. K-antagonisten. 90% hiervan gebruikt deze voor atriumfibrilleren of veneuze tromboembolie, indicaties die ook gaan gelden voor de NOAC’s. Büller legt uit dat er 2 soorten trombose zijn: de arteriële (de hersen- en hartinfarcten) en de veneuze tromboembolie VTE (Diep veneuze trombose, DVT en de Longembolie, LE). Al in de 13e eeuw bestreed men de veneuze trombose met bloedzuigers, die een trombineremmer afscheidden in het lichaam. Bij DVT gaat er wel bloed in het been, maar komt er niet uit. Dat geeft aanleiding tot een rood, opgezwollen en pijnlijk been. Even erg is het Posttrombotisch syndroom, dat tot 2-4 jaar na dit proces kan optreden en in 20-50% van de gevallen ook optreedt. Farmacotherapeutische interventie kan dit met 50-65% verlagen. De helft van de VTE’s treedt op in het ziekenhuis, de andere helft daarbuiten. Bij de Total hip/knee/fracture operaties ontwikkelt 50% een VTE zonder medicatie. Met medicatie kan dit tot 10% worden teruggebracht.

 

Veneuze trombose

Prof. Dr. Saskia Middeldorp, internist AMC, beschouwt de behandeling met vit.K-antagonisten als een schot hagel op het trombosesysteem. LMWH’s werken al zeer veel specifieker op het antitrombine. De NOAC’s zijn op dit moment al geregistreerd en worden vergoed voor de preventie van VTE’s na heup- en knieoperaties. Voor de behandeling van VTE’s zijn al vele onderzoeken verricht en de vergoedingsstatus is in aanvraag bij het CVZ. Op dit moment wordt voor de behandeling van VTE’s een combinatie gebruikt van heparine/LMWH’s plus Vit.K-antagonisten. Vit. K-antagonisten hebben echter grote nadelen: een kleine therapeutische breedte, de halfwaardetijd, soms (2% per jaar) ernstige bloedingen en de screening. De NOAC’s hebben dat niet of veel minder. Deze hebben een vaste dagelijkse dosering, geen monitoring en minder bloedingen of interacties. Van de NOAC’s is dabigatran een directe trombineremmer en rivaroxaban en apixaban remmen direct de factor Xa. Voor- of nadelen van deze directe remming van of trombine of Xa zijn niet bekend. Studies, zoals RECOVER (dabigatran), Einstein (rivaroxaban) laten zien dat de NOAC’s even effectief of effectiever zijn en minder of evenveel bloedingen geven dan vit.K-antagonisten.

Zorgen over de NOAC’s zijn er ook. Zo is er geen antidoot, bijvoorbeeld bij een grote bloeding t.g.v. een autoongeluk, ook dialyse is niet bij elk van deze middelen effectief en testen zijn nog niet overal beschikbaar voor de screening. Toch zou iemand in het arbeidsproces liever de NOAC’s gebruiken om af te zijn van de screening van INR bij gebruik van vit. K-antagonisten, zo stelt Middeldorp.

 

Arteriele trombose

Prof. Dr. Ron Peters, cardioloog AMC, nam de arteriële trombose als onderwerp. Atriumfibrilleren wordt vaak behandeld ter voorkoming van herseninfarcten, doordat bij atriumfibrilleren in het (rudimentaire) hartoor, aan de bovenkant van de linkerkamer, een stolsel kan ontstaan. Deze stolsels kunnen losschieten en in de nauwe hersenvaten leiden tot een infarct daar. Men kan besluiten om het hartoor af te dichten of zelfs operatief te verwijderen, maar buiten dat is behandeling met antistolling altijd aangewezen. Het risico op infarcten wordt uitgedrukt in de CHADS2-score. Aspirine verlaagt dit risico al met 22%. Vit. K-antagonisten geven een aanzienlijke reductie in risico op infarcten, zelfs 36% tegen aspirine. Studies, zoals ARISTOTLE (apixaban), RELY (dabigatran) en ROCKET (rivaroxaban)  laten zien dat de NOAC’s, afhankelijk van de dosering, even effectief of effectiever zijn en minder of evenveel bloedingen geven dan vit.K-antagonisten.

 

Trombosediensten

Volgens Peters moeten trombosediensten altijd blijven bestaan, ook al zouden de NOAC’s zijn ingevoerd, omdat er altijd indicaties blijven, die niet door de NOAC’s kunnen worden opgevangen. Zoals de ontstolling bij kunstkleppen bijvoorbeeld. Dit maakt de kosteneffectiviteitstudies ook zo moeilijk. Echter bij volledige vervanging van Vit.K-antagonisten door NOAC’s (90% van de indicaties) kan er wel nagedacht worden over een minder grote dichtheid van trombosediensten.

 

Conclusie

In Engeland heeft NICE deze studies als positief beschouwd en heeft de NOAC’s kosteneffectief verklaard voor de Engelse situatie.

In Nederland mag op korte termijn een uitspraak worden verwacht van het CVZ, daartoe aangespoord door de minister van VWS. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd een goede Fase-IV studie op te zetten. Hoewel de NOAC’s relatief t.o.v. vit.K-antagonisten dure middelen zijn (€ 3 á € 4 per dag) bieden de NOAC’s voordelen, maar ook hier speelt de maatschappelijke financiële belasting mee in de beoordeling.

 

24 mei 2012 BvS

FarmaActueel®

henricop 25-05-2012 07:28
Blijkbaar zaten er geen kritische journalisten in de zaal.
Of de verslaglegging deugt niet.
Mw Middendorp zegt eerst:
Vit. K-antagonisten hebben echter grote nadelen: een kleine therapeutische breedte, de halfwaardetijd, soms (2% per jaar) ernstige bloedingen en de screening. De NOAC’s hebben dat niet of veel minder. Deze hebben een vaste dagelijkse dosering, geen monitoring en minder bloedingen of interacties.

Ze zegt daarna:
Studies, zoals RECOVER (dabigatran), Einstein (rivaroxaban) laten zien dat de NOAC’s even effectief of effectiever zijn en minder of evenveel bloedingen geven dan vit.K-antagonisten.

Zorgen over de NOAC’s zijn er ook. Zo is er geen antidoot, bijvoorbeeld bij een grote bloeding t.g.v. een autoongeluk, ook dialyse is niet bij elk van deze middelen effectief en testen zijn nog niet overal beschikbaar voor de screening. Toch zou iemand in het arbeidsproces liever de NOAC’s gebruiken om af te zijn van de screening van INR bij gebruik van vit. K-antagonisten, zo stelt Middeldorp.

Dan val ik even stil. Graag de disclosures van deze dame vermelden bij dit stuk! Ik gok dat ze grof betaald wordt door de betreffende firma's voor onderzoek met deze middelen.

Cardiologen gaan met deze nieuwe NOAC's tientallen oudere mensen de dood of wellicht erger het verpleeghuis injagen.
Therapietrouw, Geen anti dotum gaan aan 2 kanten slachtoffers maken. De trombosedienst was/is zo gek nog niet, zeker als je bedenkt dat de NOAC's 1000 euro per jaar gaan kosten en vele malen duurder zijn dan generiek acenocoumarol en de prikzusterorganisaties, die wekelijks, 2 wekelijks controleren.

Misschien moet de KNMP eens onderzoeken of mensen met acenocoumarol therapietrouwer zijn met al hun medicijnen dan niet acenocoumarolgebruikers.
adiyaman 25-05-2012 03:15
Bloed kan je geven maar hersenen niet hoorde ik van een cardioloog. Geen INR controle nodig hoorde ik van de fabrikant. Van de apotheker hoorde ik niets. De apotheker was aan het uitrekenen wat de NOAC's in de kassa brengt. De RE-LY studie gepresenteerd door Dr. Stuart Connolly op het ESC-congres te Barcelona in 2009 gaf ook aan dat ximelagatran geassocieerd werd met ernstige hepatotoxiteit. Dat zou voor dabigatran in hoge doseringen ook het geval kunnen zijn. Bovendien kan je niet de therapietrouw meten met dabigatran en als de patient het een dagje vergeet te slikken is het middel uitgewerkt en is de patient onbeschermd. Als je de reguliere antistolling met acenocoumarol een dagje overslaat ben je wel beschermd de dagen erna. Grote bloedingen door NOAC's kunnen wel met antidoot behandeld worden in Nederland [ Cofact ], echter een potje is 300 EURO. De beschikbaarheid van het antidoot in niet-westerse landen is slecht dus het argument dat de trombosediensten afgeschaft kunnen worden is niet een valide bezuinigingsplan, maar meer meer een verkapte vorm van het dood laten bloeden van de patienten dus 75-plussers met hoog risico op atriumfibrilleren.

Blijf op de hoogte

Wilt u altijd op de hoogte blijven van de laatste veranderingen en nieuws over Farma-actueel? Vraag de nieuwsbrief aan door uw e-mailadres hieronder in te vullen.