Ons laatste Nieuws

KNMP persbericht

Den Haag, 16 april 2015

Om het aantal meldingen van medicatie-incidenten en de kwaliteit ervan te verhogen is een veilige meldcultuur nodig. Elk ziekenhuis en elke apotheek zou een zorgprofessional verantwoordelijk moeten maken voor het melden van de medicatie-incidenten. Dat zijn aanbevelingen uit het promotie-onderzoek van apotheker Ka-Chun Cheung over de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Cheung promoveert op 17 april a.s. aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

Veiliger meldcultuur

Fouten en vergissingen komen overal voor. In de gezondheidszorg heeft een fout al snel aanzienlijke gevolgen voor de patiënt, soms zelfs met fatale afloop. Zo´n situatie is ook voor de betrokken zorgverlener mentaal belastend. Toch is het zaak dat zorgverleners actief hun fouten melden. Bij medicatie-incidenten is het van belang om te melden, wanneer ze voldoen aan de drie basiscriteria van de CMR:

• een grote kans op herhaling;
• een hoge educatieve waarde voor andere zorgverleners;
• een grote kans op ernstige schade voor de patiënt. 

Om het meldgedrag te verbeteren is een veiliger meldcultuur nodig, stelt Cheung. Hij pleit ervoor dat de overheid, bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg, hiermee meer rekening houdt in de visitaties en wetgeving. 

Coördinator voor medicatie-incidenten

Cheung adviseert ook dat elk ziekenhuis en elke apotheek een persoon verantwoordelijk maakt voor het verzamelen, lokaal analyseren en melden van medicatie-incidenten. De kwaliteit van de meldingen zal verbeteren wanneer een getrainde professional het doet, die goed bekend is met het CMR meldsysteem.

Medicatie-incidenten zijn vaak complex. Tussen het moment van voorschrijven door de arts en het innemen van een medicijn door de patiënt zitten veel stappen. Op verschillende momenten in het traject kunnen zorgverleners en patiënten fouten of vergissingen begaan.

Meer informatie over het promotie-onderzoek

• Radboudumc: Voorkomen van medicatie-incidenten

• Pharmaceutisch Weekblad, Medicatie-incidenten: soms zeer complex, vaak leerzaam