Ons laatste Nieuws

 

Rapportage Werkgroep Bureaucratie en Administratieve Lasten (HRMO) –Aanbevelingendocument

 

 

Inleiding

 

In reactie op de toenemende knelpunten die huisartsen ervaren op het gebied van mededinging, verantwoording van kwaliteitsbeleid en administratieve belasting heeft het actiecomité ‘Het Roer Moet Om’ het Manifest van de Bezorgde Huisarts opgesteld. Dit manifest is ondertussen ondertekend door 7900 huisartsen en vormde de aanleiding voor een debat in De Rode Hoed in Amsterdam op 10 juni van dit jaar. Alle relevante spelers, de minister van VWS, de zorgverzekeraars, Kamerleden en de beroepsorganisaties waren bij dit debat betrokken. De deelnemers aan het debat erkenden de knelpunten die in het manifest zijn beschreven. Minister Schippers heeft met de andere partijen toegezegd om de oproep van ‘Het Roer Moet Om’ in het bestuurlijk overleg handen en voeten te geven. Voor 1 oktober van dit jaar moeten hier de eerste resultaten van zichtbaar zijn. Om dit proces in gang te zetten hebben de vertegenwoordigers van de aanbieders het NHG, de LHV en InEen gezamenlijk drie werkgroepen georganiseerd die zich respectievelijk richten op de thema’s Samenwerking en Gelijkwaardigheid, Kwaliteit en Bureaucratie en Administratieve Lasten.  Voor de werkgroep Bureaucratie en Administratieve Lasten (B&AL) hebben de VPH, ZN, NZa en VWS vanaf het begin een belangrijke bijdrage geleverd aan de slagkracht van de werkgroep door het beschikbaar stellen van een ruime vertegenwoordiging in de werkgroep en een constructieve instelling.

 

In dit document worden de intenties, afspraken en aanbevelingen gepresenteerd die door de deelnemers van de werkgroep worden onderschreven.  Deze zullen op 9 september a.s. worden voorgelegd aan de deelnemers van het brede overleg op 9 september. Uit dit overleg ontvangt de werkgroep graag terugkoppeling zodat zij er voor kan zorgen dat de afspraken zo spoedig als mogelijk worden ingevoerd. Het is van belang dat dit implementatietraject zorgvuldig wordt ingeregeld en de positie van de betrokken partijen respecteert om geen onnodige weerstand te creëren.

 

 

Opdracht

 

Tijd die verloren gaat aan bureaucratie en administratieve lasten is tijd die niet meer beschikbaar is voor het primaire proces in de huisartsenzorg. Dit is frustrerend voor alle betrokken partijen omdat het een verspilling van tijd en geld is die niet aan de patiënt ten goede komt.

 

De opdracht van de werkgroep B&AL is om voor 1 september 2015 concrete voorstellen te doen voor

 

a      verminderen van de administratieve belasting;

b      afschaffen en/of uniformering van regels en formulieren;

c      zo nodig aanpassen van onderliggende regelgeving.

d      de wijze waarop nieuwe administratieve lasten in de toekomst kunnen worden voorkomen

 

De werkgroep richt zich dus op praktische oplossingen op korte termijn, maar ook op onderliggende regels van meer structurele aard, die wellicht meer tijd vragen voor de realisatie. De werkgroep B&AL levert dus directe resultaten op in combinatie met een agenda voor de periode daarna. In bijlage 1 is de samenstelling van de werkgroep opgenomen.

 

 

Gezamenlijk perspectief op bureaucratie en administratieve lasten

 

De deelnemers aan de werkgroep delen het standpunt dat onnodige bureaucratie en administratieve lasten onwenselijk zijn voor alle partijen. Toch zijn administratieve verplichtingen tot op zekere hoogte onvermijdelijk. Zorgverzekeraars hebben de taak om te controleren op doelmatigheid en rechtmatigheid van gedeclareerde zorg en moeten zorg dragen voor een goede serviceverlening aan hun polishouders. Anderzijds zijn ook administratieve verplichtingen van belang wanneer deze bijdragen aan goede en doelmatige zorg voor de patiënt, waarvoor alle partijen een gedeelde verantwoordelijkheid dragen. Vanuit dit perspectief heeft de werkgroep gezocht naar ruimte om bestaande administratieve lasten waar mogelijk terug te dringen en de ontwikkeling van nieuwe vormen van administratieve belasting in de toekomst te voorkomen. In dat kader presenteert de werkgroep mogelijke oplossingsrichtingen. Binnen dit gezamenlijke perspectief leggen de deelnemers aan de werkgroep ieder hun eigen accenten. Deze accenten zijn hieronder kort uiteengezet. Uitgebreidere toelichtingen zijn opgenomen als bijlage 2 bij deze rapportage.

 

Accenten van de huisartsen

In de zienswijze van huisartsenorganisaties op administratieve lasten moeten deze in belangrijke mate berusten op het vertrouwen dat gemaakte afspraken worden nagekomen. Dit moet in de aanpak van administratieve lasten centraal staan. Administratieve verplichtingen kunnen alleen blijven bestaan als zij een bijdrage leveren aan goede zorg voor de patiënt. In administratieve verplichtingen die volgen uit afspraken tussen derden heeft de huisarts geen rol.

 

Accenten van ZN

Ook vanuit het oogpunt van de delegatie van ZN zijn overbodige administratieve verplichtingen onwenselijk. Vanuit de zienswijze van de zorgverzekeraar spelen nuttige administratieve verplichtingen een belangrijke rol in het vaststellen van de doelmatigheid en rechtmatigheid van gedeclareerde zorg. Administratieve lasten zijn daarmee gerelateerd aan het afdekken van risico’s. Zorgverzekeraars willen de informatieafhandeling tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zo inrichten dat de patiënt niet achteraf wordt geconfronteerd met nabetaling aan hetzij verzekeraar, hetzij zorgaanbieder. 

 

Accenten van de NZa

Voor de NZa is het van belang om het terugdringen van overbodige administratieve verplichtingen gezamenlijk op te pakken. In de zienswijze van de NZa op nuttige administratieve verplichtingen is leidend dat zorg rechtmatig wordt gedeclareerd. Zorgverzekeraars dienen daarop te controleren. Wet- en regelgeving bieden hiervoor de kaders, maar de regels bestaan deels ook uit open normen en bieden daarmee voldoende ruimte voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om onderling afspraken te maken over de invulling van administratieve verplichtingen.

 

Accenten van VWS

Vanuit het oogpunt van VWS staat centraal dat administratieve verplichtingen een bijdrage moeten leveren aan goede, doelmatige en rechtmatige zorg. VWS levert vanuit haar rol een bijdrage aan het aanpakken van bestaande administratieve lasten die niet aan deze criteria voldoen. In de zienswijze van VWS staat centraal dat de partijen gezamenlijk nadenken over wat geschrapt en wat geregistreerd moet worden en hoe dat laatste zo efficiënt mogelijk vorm krijgt. Om te voorkomen dat de bureaucratie in de toekomst opnieuw gaat uitdijen is het standpunt van VWS om zo weinig mogelijk gegevensuitvragen te doen en er voor zorg te dragen dat daar waar gegevens al bekend zijn niet nogmaals om gegevens gevraagd wordt.

 

 

Uitgangspunten in de omgang met administratieve lasten

 

Volgend uit de discussies die binnen de werkgroep B&AL zijn gevoerd over de verschillende perspectieven op bureaucratie en administratieve lasten onderschrijft de werkgroep de volgende zeven uitgangspunten in de aanpak van administratieve lasten. Bij het formuleren van deze uitgangspunten wordt uitgegaan van het begrip administratieve verplichtingen. Hiermee geeft de werkgroep aan dat een aantal van deze verplichtingen noodzakelijk zijn voor het goed laten verlopen van het zorgproces.

 

1. 1.       Administratieve verplichtingen mogen niet tot onnodige administratieve lasten leiden.
2. 2.      Administratieve verplichtingen komt de zorg aan patiënten ten goede.
   Elke administratieve verplichting moet ten doel hebben de zorg voor de patiënt te verbeteren. Dat kan zijn op het vlak van de directe medische zorg, de doelmatigheid en gepast gebruik van de zorg, de transparantie van de zorg. Administratieve verplichtingen mogen de zorg aan patiënten niet belemmeren.

 

1. 3.       Afspraken tussen betrokken partijen zijn helder vastgelegd. Bij het nakomen daarvan geldt vertrouwen in elkaar als basis.

De spelers in de zorg kunnen elkaar vertrouwen en handelen volgens de afspraken die zij met elkaar hebben gemaakt en vastgelegd. Deze afspraken zijn in lijn met wetgeving, richtlijnen en normen en waarden in de geneeskundige praktijk. Als controle nodig is dan wordt dit zo eenvoudig mogelijk uitgevoerd ten behoeve van de toetsing op rechtmatigheid. Het hoe en waarom van de controles is daarbij duidelijk vastgelegd.

 

1. 4.      Schaf bestaande verplichtingen waar mogelijk af, beperk administratieve verplichtingen tot de minimaal noodzakelijke.

Voer alleen die administratieve verplichtingen op die voor de uitvoering van de zorg noodzakelijk zijn. Deze zijn te onderscheiden in het zorgproces (inschrijven van de patiënt, beheer van het dossier, verwijzen, recepten etc.), contracteren tussen verzekeraars, aanbieders, zorgcombinaties, gemeentes etc. en het declareren van geleverde zorg. In deze processen zijn in de loop van de tijd veel administratieve lasten geslopen die niet noodzakelijk zijn. Deze worden afgeschaft.

1. 5.       Administratieve verplichtingen worden vereenvoudigd, gestandaardiseerd, geüniformeerd, geautomatiseerd en geïmplementeerd.

Administratieve verplichtingen spelen een rol tussen diverse partijen in de zorg. Vaak gaat het daarbij om dezelfde verplichtingen die op een andere wijze worden uitgevoerd. Het kan daarbij onder andere gaan om een ander formulier of een verschillende wijze van indienen. Dit leidt tot dubbel werk. Administratieve verplichtingen worden daarom gestandaardiseerd, geüniformeerd en geautomatiseerd. Zo geldt bijvoorbeeld het recept als verantwoording voor een verstrekking (geneesmiddel of hulpmiddel) en de verwijsbrief als verantwoording voor een verwijzing. Vervolgens wordt dit proces in den breedte door alle partijen geïmplementeerd.

1. 6.      Controle sluit zo veel mogelijk aan op reeds verzamelde gegevens.

Controle op afspraken tussen partijen vindt zo mogelijk plaats op reeds verzamelde data. Deze data zijn in de administratie van de gecontroleerde voorhanden.

1. Huisartsen krijgen geen administratieve verplichtingen opgelegd die betrekking hebben op overeenkomsten tussen anderen.[1]

Controle kan alleen plaatsvinden op overeenkomsten die tussen controleur en gecontroleerde zijn gemaakt. Een derde partij wordt niet bij deze controle betrokken. Als voorbeeld: het al dan niet vergoeden van een genees- of hulpmiddel is vastgelegd in de polis van verzekerde. Controle op dit ‘pakket’ vindt derhalve plaats tussen de betreffende verzekeraar, zorgaanbieder (niet de huisarts) en de verzekerde.

 

 

Aanbevelingen voor oplossingsrichtingen in de aanpak van administratieve lasten

 

In de werkgroep B&AL is een indeling gemaakt in vijf categorieën in de benadering van bureaucratie en administratieve lasten in de huisartsenzorg. Deze categorieën zijn:

 

 

1      Administratieve lasten in relatie tot het voorschrijven van genees- en hulpmiddelen

2      Administratieve lasten in relatie tot verwijzingen en ketensamenwerking

3      Administratieve lasten in relatie tot het declaratieverkeer (waaronder het volgbeleid)

4      Interne administratieve lasten als gevolg van informatie-uitwisseling (als HIS-KIS koppelingen, LSP opt-in, kwaliteitsindicatoren en NPA)

5      Administratieve lasten door externe informatie uitvragen (door gemeenten, belastingdienst, andere zorgverleners of andere informatievragers)

 

Hieronder worden per categorie de oplossingsrichtingen weergegeven die de werkgroep B&AL voorstelt.

 

Om bureaucratie en administratieve lasten terug te dringen ziet de werkgroep zes oplossingsrichtingen:

1      Afschaffen van herhaalde aanvragen in het voorschrijven van genees- en hulpmiddelen

2      Voorschrijven door middel van een eenmalig basisrecept[2] zonder aanvullende formulieren

3      Vereenvoudigen en uniformeren van de resterende formulieren

4      Controles moeten zo eenvoudig mogelijk zijn

5      Digitaal delen van volgcontracten[3] met andere zorgverzekeraars[4]

6      Nadere afspraken over indienen en afhandelen van declaraties

 

Op grond hiervan stelt de werkgroep B&AL de onderstaande vereenvoudigingen voor in relatie tot het voorschrijven van genees- en hulpmiddelen en voor verwijzingen en ketensamenwerking.

 

Aanbevelingen voor reductie van administratieve verplichtingen op korte termijn

 

Voorschrijven van genees- en hulpmiddelen

                                                                                  

Binnen de werkgroep B&AL zijn de volgende unanieme aanbevelingen gedaan:

-          Een recept is een recept

–      In het voorschrijven van geneesmiddelen, hulpmiddelen, incontinentiemateriaal, verbandmiddelen en speciale voeding is het recept an sich afdoende. Afzonderlijke formulieren hiervoor kunnen hiermee komen te vervallen.

–      Herhaalde machtigingen in het voorschrijven van materialen bij chronische aandoeningen (o.a. incontinentiemiddelen en verbandmateriaal bij langdurige wondbehandeling) kunnen geschrapt worden. Een eenmalig recept is genoeg. Er is geen wet- en regelgeving die aangeeft dat dit herhaald zou moeten worden. De werkgroep stelt een lijst van chronische aandoeningen op waarbij dit speelt (zie matrix).

–      Bij het voorschrijven van spécialité geneesmiddelen is een vermelding van medische noodzaak (MN) op het recept afdoende. Hiervoor hoeven geen afzonderlijke formulieren meer te worden ingevuld.

–      Bij het voorschrijven van medicatie bij stoppen met roken (SMR) volstaat de vermelding SMR op het recept, zonder apart formulier (zie ook implementatieagenda).

–      De huisarts hoeft maar eenmalig een machtiging te geven voor Baxter-afgifte door de apotheek. Dit betekent dus een eenmalig recept hiervoor van de huisarts. Jaarlijkse herhalen van deze machtiging is niet nodig.

 

Verwijzingen en ketensamenwerking

 

Binnen de werkgroep B&AL zijn de volgende unanieme aanbevelingen gedaan:

 

–      Voor patiënten met een chronische aandoening zijn geen herhaalde verwijzingen en machtigingen van huisartsen nodig voor behandeling door een specialist in verband met deze aandoening.

–      Voor een doorlopende medisch-specialistische behandeling is geen volgende machtiging of verwijzing vereist, noch na een jaar, noch na afloop van een kalenderjaar.

–      Voor alle verwijzingen (GGZ en andere verwijzingen) van huisartsen geldt dat alleen AGB-code en het type verwijzer de wettelijk vereiste componenten zijn van een verwijzing, mogelijk aangevuld met de componenten waarover de zorgaanbieder en zorgverzekeraar onderling afspraken hebben gemaakt. Een voorwaarde is dat deze onderlinge afspraken niet onnodig belastend zijn voor de huisarts of de zorgverzekeraar.   

 

Administratieve lasten in relatie tot het declaratieverkeer

 

De bespreking van administratieve lasten die volgen uit het declaratieverkeer (inclusief volgbeleid) bleek niet haalbaar voor de voorlopige deadline van 1 september 2015. Dit thema zal na 30 september plenair worden behandeld door de werkgroep B&AL, waarbij de LHV Declaratiewijzer het uitgangspunt vormt. Indien nodig zullen hierbij externe betrokkenen als HIS leveranciers of   een voorzitter van de gebruikersgroepen worden uitgenodigd.

 

Voor de aanpak van administratieve die volgen uit knelpunten in de communicatie van CIZ indicaties richting huisartsen en zorgverzekeraars is een aparte projectgroep opgezet. Deze project rapporteert tussentijds aan de werkgroep B&AL en rapporteert haar analyse uiterlijk op 31 december 2015. Deelnemers aan deze projectgroep CIZ-indicaties zijn VWS, CIZ, InEen en LHV. ZN  en VPH onderhouden vooralsnog contact met de zorgkantoren over dit thema, maar zullen mogelijk in een later stadium aansluiten bij de werkgroep.

De werkgroep BAL heeft als bijlage 3 bij deze rapportage de opdracht aan deze projectgroep opgenomen.

 

Overige administratieve lasten zoals interne administratieve lasten en externe informatie-uitvragen

 

De beperkte tijd maakte dat ook informatie-uitvragen van andere zorgverleners en andere partijen binnen de werkgroep nog niet zijn besproken. De werkgroep rekent die vraagstukken wel tot haar aandachtsgebied en is graag bereid hiermee na 1 september nader aan de slag te gaan.

 

Overkoepelende thema’s

 

Binnen de werkgroep B&AL is een aantal thema’s de revue gepasseerd die de werkgroep onder de aandacht wil brengen bij het brede overleg op 9 september. Deze onderwerpen hebben een sterke binding met administratieve lasten maar zeker ook met samenwerking en gelijkwaardigheid en met kwaliteit. Daarom heeft deze werkgroep zich niet specifiek over de onderstaande onderwerpen gebogen maar is het wel van belang dat ze in samenhang met de andere werkgroepen worden besproken. Het gaat om de volgende thema’s:

 

–      Opt-in vereiste: dit levert op allerlei plekken in de huisartsenzorg problemen op, zoals bij het LSP.

–      Kwaliteitsindicatoren en accreditatie: in deze onderwerpen zit een belangrijk component met (onnodige) administratieve lasten. Echter, ze worden al behandeld in de werkgroep kwaliteit. Daarom heeft deze werkgroep ze niet besproken maar wil zij wel graag de link met de werkgroep Kwaliteit benadrukken.

–       HIS/KIS/ICT: ICT in het algemeen biedt veel mogelijkheden in de huisartsenzorg. Vanaf 30 september zal de werkgroep B&AL zich ook richten op problemen rondom ICT en declaraties aan te pakken (zie hiervoor). De werkgroep merkt hierbij op dat ICT veel breder is dan deze onderwerpen en zeker extra aandacht verdient in het vervolg van het zomertraject.

 

  Implementatieagenda

 

In de bijeenkomst van de werkgroep B&AL op 23 september jl. zijn afspraken gemaakt over de implementatie van de aanbevelingen van de werkgroep. Een belangrijk deel hiervan kan binnen afzienbare tijd worden geïmplementeerd. Wel is hierbij van belang dat de aanbevelingen zorgvuldig worden ingeregeld om te voorkomen dat externe partijen of patiënten door de wijzigingen voor problemen komen te staan.

 

Doel: Het doel van de werkgroep is om op 1 januari 2016 een nieuwe werkwijze te introduceren die bureaucratie en administratieve lasten terug dringt.

 

Taak: De taak van de werkgroep in het bereiken van deze doelstelling bestaat hierin uit:

1. Zorgen voor voortgang. Alleen voor knelpunten in relatie tot CIZ indicaties is een aparte projectgroep opgezet die rapporteert tussentijds aan de stuurgroep en is klaar voor 31 december 2015. Verder vind de uitwerking van de aanbevelingen plenair plaats.
2. Zo nodig betrekken van externe stakeholders
3. De communicatie (website, folder, app etc)
4. Het creëren van vangnet voor invoeringsproblemen 
5. Advies over het voorkomen nieuwe bureaucratie

 

Naast deze taken zorgt de werkgroep ook voor een probleemanalyse en aanpak van administratieve lasten in relatie tot het declaratieverkeer. Dit is onderdeel van het blijvend zoeken naar onnodige bureaucratie waarvoor de stuurgroep zal blijven bestaan.

 

Tijdspad: Het tijdspad voor de uitvoering van deze taken is als volgt:

1. Invoering van de nieuwe werkwijze per 1 januari 2016
2. Bijschaven en aanvullen gedurende 2016
3. Evaluatie na de nieuwe contracteerronde, in februari 2017

 

Middelen: De werkgroep vraagt aandacht voor de benodigde middelen voor communicatie en  bemensing.

 

 

Bijlage 1 Deelnemerslijst

 

 

Kien Smulders (InEen, voorzitter)

Emiel Kerpershoek (InEen, secretaris)

Christel van Vugt (InEen, plaatsvervangend voorzitter)

Arthur Eyck (InEen)

Ludeke van der Es (InEen)

 

Ad Vermaas (LHV)

Chris Sonneveld (LHV)

Karel Rosmalen (LHV, plaatsvervangend voorzitter)

 

Ivo Smeele (NHG) (agendalid)

Stijn van den Broek (NHG) (agendalid)

 

Chantal van het Zandt (VPH)

Dick Groot (VPH)

 

Bert Snippe (ZN)

Erik Juffermans (ZN)

Norbert Piket (ZN)

Peter Jansen (ZN)

Sanne van Rooij (ZN)

 

Eric de Laat (NZa)

Femke Voorn (NZa)

Jeen van Hijum (NZa)

Martijn Peeters (NZa)

Wouter Hobbelink (NZa)

 

Alida Akkerman (VWS)

Caspar Lombaers (VWS)

Karin Bleeker (VWS)

 

 

 

 

 

 

 

Bijlage 2 Perspectieven op Bureaucratie en Administratieve Lasten

 

 

 

I              Perspectief van de huisartsen op bureaucratie en administratieve lasten

 

Administratieve verplichtingen

Aanspraken in de zorg moeten duidelijk zijn en ondubbelzinnig zijn vastgelegd. Stakeholders in de zorg moeten weten waar zij aan toe zijn en in welke relatie zij zich naar elkaar verhouden. Dat betekent dat een aantal zaken duidelijk vastgelegd moet zijn en op heldere wijze moet worden verwoord. Dit brengt administratieve lasten met zich mee die ten doel hebben de zorg goed te laten verlopen. Huisartsen zijn zich hiervan bewust, maar willen deze verplichtingen zo veel mogelijk stroomlijnen, zo beperkt mogelijk houden en laten aansluiten op hun dagelijkse consultvoering.

Bij het verlenen van zorg aan de patiënt handelt de huisarts in beginsel naar haar professionele standaarden. Uitgangspunten daarbij zijn deskundigheid, laagdrempeligheid, medemenselijkheid en doelmatigheid. Het laatste aspect is van belang om de toegang van de zorg voor iedereen te behouden en daarmee de solidariteit in de zorg te kunnen borgen. De huisarts heeft hiermee niet alleen de focus op de gezondheid van de individuele patiënt, maar ook oog voor de belangen van toegankelijkheid van de zorg voor allen (de poortwachtersfunctie).
Bovenstaande leidende principes staan garant voor rationele interventies. De huisarts en patiënt beslissen over de geëigende behandeling binnen het kader van de huisartsenzorg en de relatie tussen huisarts en patiënt. Administratieve verplichtingen sluiten hierbij aan op het huisartsgeneeskundig zorgproces: het recept voor een verstrekking, de verwijsbrief voor een verwijzing, het vastleggen van het consult in het HIS etc. Daarnaast sluiten administratieve verplichtingen aan op de relatie van de huisarts en patiënt, waarbij vertrouwen in elkaar voorop staat (zie hieronder voor huidige lasten en mogelijke oplossingen zie bijlage ).

 

Relatie patiënten en huisartsen

Huisartsen hebben de zorg voor een populatie patiënten die bij hen staat ingeschreven. Zij bouwen met deze groep mensen een relatie op die gedurende lange tijd blijft bestaan. Zij ontmoeten elkaar in omstandigheden dat patiënten vragen en zorgen hebben over hun lichamelijke, psychische en vaak ook sociale gezondheid. Veelal is de huisarts hierbij het eerste en enigste contact met de zorg (95% van alle zorgvragen wordt door huisartsen zelf afgehandeld). Soms is de huisarts ook de gids naar andere zorgverleners. Patiënten en huisartsen zoeken samen naar de beste manier om zorg geboden te krijgen en te bieden. Het elkaar kennen in bijzondere omstandigheden gedurende lange perioden in het leven en met kennis van de eigen omgeving van de patiënt creëert het fundament van een goede vertrouwensrelatie en daarmee betere kwaliteit van zorg.

 

Relatie verzekeraars, patiënten en huisartsen

Burgers zijn verplicht zich te verzekeren voor ziektekosten; zij moeten dit doen bij zorgverzekeraars. In het contract met de zorgverzekeraar is het verzekerde pakket beschreven. In dit contract zijn de aanspraken van de patiënt en de vergoedingen voor de zorg geregeld. Het al dan niet vergoeden van geleverde zorg is daarbij een zaak tussen verzekerde en verzekeraar.

Verzekeraars kopen de zorg voor hun verzekerden in bij zorgaanbieders en leggen in wederzijdse contracten vast welke zorg onder welke voorwaarden wordt geleverd. Verzekeraars en huisartsen leggen samen vast welke verantwoording zij aan elkaar afleggen. Voor huisartsen is het van belang dat deze verantwoording aansluit op de dagelijkse praktijk van de geleverde zorg en dat de administratieve verplichtingen deze zorg niet in de weg zitten of veel extra tijd kosten. Voor patiënten is het van belang dat hun zorgverzekeraar en huisarts een contract hebben, zodat zij bij hun vertrouwde huisarts terecht kunnen zonder direct of achteraf te moeten betalen. Voor zorgverzekeraars is deze continuïteit van zorg voor hun verzekerden ook van belang, aangezien shoppende patiënten veel duurder zijn, medisch hoger risico hebben op complicaties.

 

Huidige administratieve lasten van de huisarts

Het manifest van het roer moet om dat door 7600 huisartsen is ondertekend, maakt duidelijk dat de huidige administratieve druk bij de huisarts te hoog is. Waarom?

 

Ongewilde controlefunctie ten behoeve van de zorgverzekeraar en derden: Formulieren die ingevuld moeten worden zodat patiënten iets vergoed krijgen. Verbandmiddelen en dieetpreparaten waarvoor – naast het recept – een extra formulier moet worden ingevuld, uitsluitend ten behoeve van de vergoeding van de zorg voor de patiënt. Hiermee heeft de huisarts ongewild en ongevraagd een controletaak van zorgverzekeraars gekregen, die niet tot het takenpakket van de huisarts hoort (maar bij de zorgverzekeraar).

 

Gebrek aan vertrouwen ten aanzien van huisartsen: Meerdere declaraties op een dag die per definitie niet uitbetaald/afgekeurd worden, zodat huisartsen dit opnieuw moeten declareren. Met als kennelijke uitgangspunt dat huisartsen dit onjuist hebben gedaan. Recepten die uitgeschreven moeten worden, waarbij de huisarts de vraag moet beantwoorden ‘of het medische noodzaak is’. Waarbij alle (huis)artsen de eed van Hippocrates hebben afgelegd en per definitie alles wat zij doen en voorschrijven medische noodzaak is.

 

Het draait niet meer om onze patiënt maar om het geld: Verwijzingen waarbij de medische inhoud (overdracht van zorg/communicatie tussen zorgverleners) verdwijnt en de termen en zinnen van de zorgverzekeraar de boventoon voeren omdat de patiënt de zorg anders niet meer vergoedt krijgt. Verwijzingen moeten nu soms 2-3 maal herschreven worden.

 

Hoofddoelen administratieve lastenverlichting voor huisartsen ten aanzien van zorgverzekeraars:

 

-       Een recept is gewoon een recept. Dit betekent geen aanvullende formulieren. Daarnaast geldt voor ieder recept dat een huisarts voorschrijft dat dit medische noodzaak is.

-       Een verwijzing krijgt weer een uitsluitend medisch doel: communicatie tussen zorgverleners ten behoeve van de patiënt. De huisarts bepaalt wat er in de verwijzing dient te staan. Over lengte, duur, frequentie en intensiteit van de ingestelde behandeling van degene aan wie de huisarts verwijst kan (en hoeft) de huisarts ook niets te beschrijven in de verwijzing.

-       Extra formulieren ten behoeve van vergoeding van speciale medicatie, aanvullende (hulp)middelen, dieet- of verbandmiddelen worden niet meer door huisartsen ingevuld. De controle van de zorgverzekeraar of hun verzekerde wel recht heeft op deze middelen zal op een andere wijze dienen te geschieden.

-       Zorgverzekeraars volgen elkaars contracten

-       Meerdere declaraties op een dag worden in beginsel uitbetaald conform afspraak (en niet in beginsel structureel afgewezen)

 

Verder hebben wij als uitgangspunt met betrekking tot “Kwaliteit”: dat niet de door huisartsen geleverde kwaliteit een probleem is, maar wel de daaruit voortvloeiende administratieve belasting (hrmo). In het kader van vermindering van de bureaucratie is als doel:
- het sterk afslanken van indicatoren van de 3 ketens (DM, astma/copd, CVRM) van totaal 95 indicatoren naar totaal maximaal 25 indicatoren. Hiervan gaan per keten maximaal 2-3 procesindicatoren naar de zorgverzekeraar, de rest van de procesindicatoren kan gebruikt worden voor intern gebruik (binnen de ketenzorggroep) ten behoeve van benchmark, spiegelinformatie.
- het terugdringen van de administratieve belasting die volgt uit de praktijkaccreditatie

 

Aangezien deze punten nu (zomer 2015) onderwerp van discussie zijn in de werkgroep Kwaliteit, wachten wij die discussie af. De werkgroep Bureaucratie en Administratieve Lasten is bereid om – indien dit nodig is en zij daartoe een verzoek krijgt – hiermee aan de slag te gaan.

 

 

 

 

II             Perspectief van VWS op bureaucratie en administratieve lasten

 

Beschrijving van perspectief, belevingswereld en de belangen op gebied van bureaucratie en administratieve lasten bij voorschrijven, verwijzen of declaratieverkeer

 

Aan het zorgstelsel in Nederland liggen drie algemene uitgangpunten ten grondslag:

1)      Zorg moet van goed kwaliteit zijn

2)      Toegankelijk zijn (acceptatieplicht en zorgplicht)

3)      Betaalbaar (rechtmatigheid: alleen vergoeden wat verzekerd is: link met gepast gebruik. De in wet en regelgeving omschreven zorg is pas verzekerde zorg wanneer voldoet aan stand van wetenschap en praktijk voor zover iemand er op aangewezen is).

 

Om deze doelen te bereiken worden hoge eisen aan het systeem van gezondheidszorg gesteld, zowel op medisch en zorginhoudelijk gebied als vanuit een oogpunt van recht- en doelmatige uitvoering en beheerste kostenontwikkeling. Om deze doelen te bereiken is gekozen voor een decentraal georganiseerd stelsel van gereguleerde concurrentie. Dit stelsel voorziet in een aantal vrijheden voor partijen (verzekerden, zorgaanbieders en zorgverzekeraars) maar ook in een aantal verantwoordelijkheden en (administratieve) verplichtingen voor deze partijen, bijvoorbeeld om te zorgen dat de verzekeraar weet of hij zorg ten laste van zorgverzekeringsfonds mag brengen of om toezichthouders van informatie te voorzien. Uitgangspunt van VWS is daarbij: zo weinig mogelijk gegevensuitvraag en daar waar gegevens al bekend zijn niet nogmaals om gegevens vragen.

 

Al met al is verantwoording nodig, rechtmatigheid van zorg ook en transparantie over kwaliteit is belangrijk maar wel ingebed in een sfeer van onderling vertrouwen dat we allen werken aan goede noodzakelijke en betaalbare zorg voor onze patiënten. Binnen die kaders moet de balans gevonden worden tussen vrijheid en verantwoordelijkheid die wordt overschreden op het moment dat de professional van zijn werk wordt gehouden door het opleggen van onnodige administratieve lasten. Dat zijn lasten die niet bijdragen aan het realiseren van een van bovengenoemde doelen dan wel waar gegevens gevraagd worden die al bekend zijn. Waar dat het geval is, is het essentieel deze administratieve lasten zo snel mogelijk weg te nemen.

De stap die we nu kunnen nemen, is dat de partij die de overbodige administratieve last ervaart, in overleg treedt met de partij die deze last oplegt. Partijen kunnen dan samen nadenken over wat geschrapt en wat geregistreerd moet worden en hoe dat laatste zo efficiënt mogelijk vorm krijgt. Zo wordt ook duidelijk wat waarom geregistreerd moet worden. Standaardisatie en ondersteunende ICT kunnen ook bijdragen bij aan lagere lasten en aan meer mogelijkheden voor spiegelinformatie.

 

Administratieve lasten bij voorschrijven, declareren of declaratieverkeer zullen aan bovenstaande uitgangspunten moeten worden getoetst.

 

 

 

III            Perspectief van de NZa op bureaucratie en administratieve lasten

 

Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) heeft de wetgever er naar gestreefd partijen meer vrijheid te geven om zodoende prestatiegericht te kunnen werken en aanbod beter af te stemmen op de zorgvraag. Ook ten aanzien van de beoordeling of gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is, is partijen een grote verantwoordelijkheid toebedeeld. Voor de wetgever was daarbij van belang dat de administratie lasten (AL) niet verder mogen toenemen dan noodzakelijk is voor de uitoefening van ieders taken en een goede werking van het stelsel.

 

Uit wet- en regelgeving volgen regels die zien op de rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde zorg. Voor zorgaanbieders betekent dit onder meer dat zij zich dienen te houden aan de geldende declaratie- en administratievoorschriften. Bij dergelijke voorschriften zijn de AL die daaruit voortkomen noodzakelijk in het kader van de uitoefening van het beroep van zorgaanbieder en de werking van het stelsel. Zorgverzekeraars dienen controles uit te voeren om de rechtmatigheid van de bedragen op de opgaven die de zorgverzekeraars indienen ten behoeve van de toekenning van de risicovereveningsbedragen door het Zorginstituut, te borgen.

 

Rol NZa

De voorschriften bestaan voor een deel uit open normen die onder andere via afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders nader geconcretiseerd moeten worden. Partijen zijn zelf verantwoordelijk om hier invulling aan te geven. Zo zijn zorgverzekeraars verantwoordelijk om controles uit te voeren en staat het hen vrij om dit op gepaste wijze vorm te geven met inachtneming van de geldende voorschriften.

 

Ook de NZa kan voorschriften stellen en doet dit ook. Een van die regels voor zorgverzekeraars is bijvoorbeeld dat zij een machtigingenbeleid moeten bepalen, mede in relatie tot gepast gebruik. De NZa schrijft echter niet voor hoe dat beleid moet worden vormgegeven en op welke wijze dat beleid moet worden uitgevoerd. Als het gaat om de administratieve lasten bij voorschrijven, verwijzen of declaratieverkeer dan kan er gesteld worden dat over het algemeen de NZa de kaders vaststelt (die voortvloeien uit de wettelijke bepalingen van de Wmg) waarbinnen partijen vrijheid en verantwoordelijkheid hebben om hier verdere invulling aan te geven.

 

De wetgever heeft de NZa bevoegdheden toegekend op het gebied van de AL. Deze bevoegdheden zijn algemeen verbindend of toepasbaar op een specifieke situatie. Het is primair aan de partijen in het veld om te komen tot zo laag mogelijke AL. De werkgroep BAL heeft hiertoe als taak om concrete voorstellen te doen voor o.a. verminderen van de AL en afschaffen en/of uniformering van regels en formulieren. Alle partijen zitten met elkaar aan tafel om te komen met praktische oplossingen. De NZa kan deze oplossingen – waar alle partijen zich in kunnen vinden – onderschrijven en indien nodig toepassen door gebruik te maken van haar casus-specifieke bevoegdheid. Het opstellen van algemene richtlijnen schieten in deze fase hun doel voorbij en zouden als ultimum remedium gezien moeten worden.

 

 

 

IV           Perspectief van de zorgverzekeraars op bureaucratie en administratieve lasten

 

Zorgverzekeraars streven naar een efficiënt en doelmatige kwalitatief hoogstaande zorgverlening voor hun verzekerden. Dit betekent dat deze zorgverlening ook met minimale administratieve belasting voor alle betrokken partijen (zorgaanbieders, verzekerden/patiënten en zorgverzekeraars zelf) moet plaats kunnen vinden.

Zorgverzekeraars willen de informatieafhandeling tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zo inrichten dat patiënt niet achteraf wordt geconfronteerd met nabetaling aan hetzij verzekeraar, hetzij zorgaanbieder. 

 

Naast hun maatschappelijke inspanningsverplichting om de hoogte van de schadelast te beheersen, hebben zorgverzekeraars als wettelijke taak om ervoor te zorgen dat de Zorgverzekeringswet naar behoren wordt uitgevoerd. Hiermee wordt premiebeheersing en kostenbeheersing gerealiseerd. Binnen dit kader past controle op de uitvoering van zorg en declaraties door de zorgverleners.

 

De verplichting en bevoegdheid om controle uit te oefenen op gedeclareerde zorg en/of (hulp)middelen zoals geleverd door de zorgverlener/instelling is door de wetgever vastgesteld in de Zorgverzekeringswet en de Regeling Zorgverzekering. In de Regeling zorgverzekering is voor zorgverzekeraars de volgens de Wet bescherming persoonsgegevens noodzakelijke juridische grondslag opgenomen om controles uit te voeren. In bijlage 1 is de relevante regelgeving opgenomen.

 

Zorgverzekeraars Nederland heeft een protocol materiële controle opgesteld waarin de wijze van uitvoering van materiële controle is beschreven. Dit protocol is gebaseerd op de Regeling Zorgverzekering.

 

 

Wat zijn formele en materiële controles?

Het doel van de formele controle is om voldoende zekerheid te verwerven dat de informatie juist is verwerkt. Dit zijn zowel (geautomatiseerde) controles gedurende de verwerking van declaraties als controles achteraf. Zorgverzekeraars gaan hierbij na dat het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij de Zorgverzekeraar verzekerde persoon;

een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;

een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is;

het een tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) is goedgekeurd of vastgesteld;

of een tarief betreft dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.

 

Het doel van materiële controle is om voldoende zekerheid te verwerven dat:

de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (‘rechtmatigheid’);

geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’).

Voor een nadere toelichting zie ook bijlage 2 Normenkader controles declaraties.

 

 

Controleaanpak

Conform de ministeriële regeling en het Protocol materiële controle stellen zorgverzekeraars een controleplan materiële controle op. In dit controleplan is beschreven hoe de Zorgverzekeraar de materiële controle heeft opgezet (gebruik van controle-instrumenten) en op welke wijze hieraan uitvoering geeft (plan van aanpak). Het uitgangspunt bij het inzetten van een controle-instrument is “dat er geen zwaardere of ingrijpender instrument worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is.”

 

De controleaanpak is in eerste instantie gericht op het in kaart brengen van de risico’s die van

belang zijn voor het controleproces en is er op gericht om het op een zo efficiënt mogelijke wijze een oordeel te kunnen geven over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg.

Op basis van de risico’s wordt vastgesteld in welke mate gesteund kan worden op de binnen de zorgverzekeraar aanwezige interne beheersmaatregelen. Deze organisatierisico’s kunnen worden beïnvloed door interne maar ook externe ontwikkelingen. Vervolgens wordt vastgesteld welke risico’s door de organisatie worden geaccepteerd, rekening houdend met de normen die de NZa stelt ten

aanzien van de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. De NZa heeft als eis voor de inbreng in de

verevening dat de materiële controle gericht op de feitelijke levering verricht moet worden. Deze

controle moet voldoen aan de in het Protocol gestelde eis van tenminste 95% betrouwbaarheid

en een nauwkeurigheid (of tolerantie) van 5%. De niet geaccepteerde risico’s worden aan de

hand van het controleplan gecontroleerd.

 

Algemene risicoanalyse

Voor aanvang van elk boekjaar wordt het algemene controleplan ‘materiële controle’ opgesteld door de zorgverzekeraar. Uit de algemene risicoanalyse blijkt welke risico’s de Zorgverzekeraar loopt op de aanwezigheid van onrechtmatig geleverde zorg, niet doelmatig geleverde zorg of ongepast gebruik van zorg. Aan de hand van deze analyse bepaalt de Zorgverzekeraar de focusgebieden en de daarbij behorende controlemiddelen.

 

Algemeen controledoel

In de Regeling zorgverzekering is in artikel 7.5 is bepaald dat de Zorgverzekeraar een algemeen controledoel vaststelt. De algemene controledoelstelling is het met voldoende zekerheid vaststellen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Voldoende zekerheid is bereikt wanneer blijkt dat declaraties voor zorg rechtmatig zijn, blijkend uit controles met de minimale vereiste betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheidstolerantie van 97%.

 

Algemeen controleplan

Conform artikel 7.7 van de Regeling zorgverzekering is het algemene controleplan de Zorgverzekeraar gepubliceerd op de website van de Zorgverzekeraar en zijn daardoor publiekelijk beschikbaar voor verzekerden en zorgaanbieders.

 

 

Toezicht en handhaving

De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het toezicht is gericht op uitvoering van de publiekrechtelijke elementen van de Zvw, zoals de vraag of de geleverde zorg behoort tot het verzekerde pakket. Het is van groot belang dat de zorgverzekeraar de juistheid van die gegevens borgt. De NZa houdt toezicht op de naleving van deze regeling. Op basis van deze regeling kan de NZa ook handhavend optreden jegens de zorgverzekeraar die de   voorschriften van het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw niet heeft nageleefd. De NZa komt verschillende instrumenten toe om naleving af te dwingen, zoals een aanwijzing, of een last onder dwangsom. In de beleidsregel Handhavingsplan NZa staan de verschillende instrumenten genoemd

alsmede de criteria op basis waarvan de NZa overgaat tot het inzetten van handhavingsinstrumenten.

 

De NZa stelt een review in naar de uitkomsten van het vereveningsonderzoek. Zij rapporteert over de uitkomsten aan het Zorginstituut, en aan elke zorgverzekeraar. Het Zorginstituut betrekt deze rapporten in de verstrekking van de vereveningsbijdragen. Bron: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars (NZA)

 

 

 

 

Achterliggende wet- en regelgeving

 

Artikel 87 Zorgverzekeringswet

 

Hoofdstuk 7. Gegevensverstrekking

Artikel 87

1.Een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11, heeft verleend, en die de kosten daarvan krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt, verstrekt die zorgverzekeraar of een door die zorgverzekeraar aangewezen persoon de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens , die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van deze wet, dan wel stelt hem deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking. 2.Een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11, heeft verleend en die de kosten daarvan bij de verzekerde in rekening brengt, verstrekt hem de persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende zijn gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens , die voor zijn zorgverzekeraar noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van deze wet.

3.De zorgaanbieder, bedoeld in het eerste of tweede lid, verstrekt een door Onze Minister aangewezen persoon kosteloos bij ministeriële regeling omschreven, voor de uitvoering van deze wet noodzakelijke persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens .

4.Personen werkzaam ten behoeve van een zorgaanbieder als bedoeld in het eerste of tweede lid, verstrekken die zorgaanbieder de persoonsgegevens die hij nodig heeft om te kunnen voldoen aan zijn verplichtingen bedoeld in het eerste, tweede en derde lid.

5.Personen werkzaam bij de zorgverzekeraar, bij een door de zorgverzekeraar aangewezen persoon als bedoeld in het eerste lid, of bij de door Onze Minister aangewezen persoon als bedoeld in het derde lid, voor wie niet reeds uit hoofde van ambt of beroep een geheimhoudingplicht geldt, zijn verplicht tot geheimhouding van de gegevens als bedoeld in het eerste, tweede of derde lid, behoudens voor zover enig wettelijk voorschrift hen mededeling toestaat.

6.Bij ministeriële regeling kan worden bepaald:

a. tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het eerste of tweede lid, zich in ieder geval uitstrekt; b. op welke wijze gegevens, bedoeld in het eerste of tweede lid, worden verwerkt;

c. volgens welke technische standaarden gegevensverwerking plaatsvindt;

d. aan welke beveiligingseisen gegevensverwerking voldoet;

e. in welke gevallen gegevens, bedoeld in het eerste of tweede lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van de zorgverzekering of een aanvullende ziektekostenverzekering, voor zover deze gegevens niet worden gebruikt voor het beoordelen en accepteren van een aspirant-verzekerde voor een aanvullende verzekering en bovendien noodzakelijk zijn voor:

1°. de betaling aan een zorgaanbieder of de vergoeding van zorgkosten aan een verzekerde; 2°. de vaststelling van eigen bijdragen of nog openstaand verplicht of vrijwillig eigen risico;

3°. het uitoefenen van het verhaalsrecht; of

4°. het verrichten van controle of fraudeonderzoek.

 

 

 

Regeling zorgverzekering

 

Hoofdstuk 7. Verwerking persoonsgegevens

 

Artikel 7.1

1. Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die voor een zorgverzekeraar noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt de in artikel 7.2 bedoelde persoonsgegevens.

 

2. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele controle dan wel materiële controle ten behoeve van:

a. de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;

b. de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;

c. de vaststelling van de eigen bijdragen van een verzekerde;

d. de vaststelling van een verplicht of vrijwillig eigen risico van een verzekerde, en

e. het verrichten van fraudeonderzoek.

 

3. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het uitoefenen van verhaalsrecht.

 

Artikel 7.2

1 De zorgverzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen en van de uitvoering van artikel 7.4a, over de volgende gegevens van de verzekerde:

a. naam, adres, postcode en woonplaats;

b. polisnummer, burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, sociaal-fiscaalnummer, geslacht en geboortedatum;

c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;

d. wanneer de prestatie is geleverd;

e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;

f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;

g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde en

h. het bank- of girorekeningnummer;

i. overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van materiële controle dan wel fraudeonderzoek.

2. Mits vermeld in een declaratieregeling voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg beschikt de verzekeraar over het gegeven zorgvraagzwaarte van de verzekerde met het oog op de uitvoering van formele en materiële controle ten behoeve van de in artikel 7.1, tweede lid, aangegeven doelen en de uitvoering van artikel 7.4a.

3. De zorgautoriteit kan in een declaratieregeling, bedoeld in het tweede lid, en onder daarbij te stellen voorwaarden, voorschriften of beperkingen, bepalen dat de verplichting tot verstrekken van het gegeven zorgvraagzwaarte bij uitzondering niet van toepassing is.

 

Artikel 7.3

1. De zorgaanbieder is verplicht de in artikel 7.2, eerste lid, onderdeel a tot en met g, en tweede lid, bedoelde gegevens te verstrekken aan:

a. de zorgverzekeraar, of een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon, indien die zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt;

b. de verzekerde, indien de zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie bij de verzekerde in rekening brengt.

2. De zorgaanbieder is verplicht de in artikel 7.2, eerste lid, onderdeel i, en tweede lid, bedoelde gegevens desgevraagd te verstrekken aan de zorgverzekeraar of aan een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon.

3. Voor de door de zorgverzekeraar of de bewerker aangewezen persoon gelden dezelfde wettelijke voorschriften inzake de geheimhouding van de verwerkte gegevens als voor de zorgverzekeraar of de bewerker die hem heeft aangewezen.

 

Artikel 7.4

1. De zorgverzekeraar verricht materiële controle op de wijze zoals bepaald in de artikelen 7.2, derde lid, en 7.5 tot en met 7.9.

2. De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan de overeenkomstig het eerste lid uitgevoerde materiële controle.

3. De zorgverzekeraar verricht fraudeonderzoek op de wijze zoals bepaald in artikel 7.10.

4. De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan overeenkomstig het derde lid uitgevoerd fraudeonderzoek.

 

Artikel 7.4a

De zorgverzekeraar verstrekt aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar voldoen aan de voorwaarden, bedoeld in artikel 8.3, eerste lid, of in een DKG als bedoeld in artikel 8.3, tweede lid, zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:

a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,

b. het bank- of girorekeningnummer.

 

Artikel 7.5

1. De zorgverzekeraar stelt voorafgaand aan de uitvoering van materiële controle het doel ervan vast door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Bij de vaststelling neemt de zorgverzekeraar het bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg door de Nederlandse Zorgautoriteit bepaalde met betrekking tot het uitvoeren van controles in acht.

2. De vaststelling door de zorgverzekeraar wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde, geschiedt met inachtneming van het bepaalde in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering en zodanig dat voor verzekerden en zorgaanbieders zoveel mogelijk inzichtelijk is welke maatstaven daarbij gelden.

3. De zorgverzekeraar mag verzekerden met gebruikmaking van persoonsgegevens waarover hij in verband met de uitvoering van de zorgverzekering reeds beschikt enquêteformulieren zenden om onderzoek te doen

1°. of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend, en

2°. naar de door die verzekerden ervaren kwaliteit van de verzekerde zorg die een zorgaanbieder verleent of heeft verleend.

4. Bij de verzending van enquêteformulieren als bedoeld in het derde lid informeert de zorgverzekeraar de verzekerde erover dat hij niet verplicht is tot beantwoording van de gestelde vragen en dat onthouden van medewerking op geen enkele wijze tot zijn nadeel zal strekken.

5. De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat terug ontvangen enquêteformulieren als bedoeld in het derde lid, onderdeel 2°, niet herleidbaar zijn tot personen en dat niet herleidbaar is welke verzekerden geen formulier hebben teruggestuurd.

 

Artikel 7.6

1. De zorgverzekeraar voert een algemene risicoanalyse uit op basis van gegevens waarover deze in verband met de uitvoering van de zorgverzekering beschikt.

2. De zorgverzekeraar stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.

3. Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole.

4. Indien uit het uitgevoerde algemene controleplan blijkt dat het controledoel, bedoeld in artikel 7.5, eerste lid, is bereikt, kan alleen detailcontrole worden uitgevoerd als er van een ander dan de zorgverzekeraar afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat er sprake is van onvoldoende zekerheid.

 

Artikel 7.7

De zorgverzekeraar maakt informatie openbaar over het ingevolge artikel 7.5 vastgestelde controledoel en het ingevolge artikel 7.6 vastgestelde algemene controleplan op een zodanige wijze dat die informatie voor verzekerden en zorgaanbieders gemakkelijk verkrijgbaar is.

 

Artikel 7.8

1. De zorgverzekeraar voert geen detailcontrole uit, dan nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden:

a. de zorgverzekeraar heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan bedoeld in artikel 7.6, tweede lid;

b. de zorgverzekeraar heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;

c. het overeenkomstig onderdeel b vastgestelde specifieke doel van de materiële controle kan zonder detailcontrole niet worden bereikt;

d. uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verder gaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;

e. de zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende – en op verzoek van de zorgaanbieder schriftelijke – informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.

2. Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar en is deze op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle.

3. In afwijking van het eerste lid kan de zorgverzekeraar met betrekking tot een individuele verzekerde detailcontrole uitvoeren zonder dat de in dat lid genoemde voorwaarden van toepassing zijn, indien deze verzekerde ten behoeve van de materiële controle schriftelijk toestemming aan de zorgaanbieder heeft gegeven voor verstrekking van persoonsgegevens betreffende diens gezondheid aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verwerkt bij de detailcontrole niet meer gegevens dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is.

4. De zorgverzekeraar informeert de zorgaanbieder over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van de detailcontrole en stelt de zorgaanbieder in de gelegenheid daarop binnen een redelijke termijn te reageren. De zorgverzekeraar betrekt de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole en bericht deze uitkomsten aan de zorgaanbieder.

 

Artikel 7.9

1. De zorgverzekeraar legt de specifieke risicoanalyse en de uitvoering van detailcontroles in zijn administratie vast om toetsing door en verantwoording aan toezichthouders mogelijk te maken. Daarbij worden niet meer persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid, verwerkt dan voor dit doel noodzakelijk is.

2. De zorgverzekeraar bewaart na detailcontroles de daarbij verwerkte persoonsgegevens van verzekerden niet langer dan noodzakelijk is voor het doel waarvoor zij zijn verkregen.

 

Artikel 7.10

1. Bij fraudeonderzoek zijn de voorwaarden bedoeld in artikel 7.8, eerste lid, onderdelen b en d, van overeenkomstige toepassing, en is de in onderdeel e bedoelde voorwaarde van overeenkomstige toepassing voor zo ver het onderzoeksbelang of het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken verzekerde zich daar niet tegen verzet.

2. In afwijking van het eerste lid kan de zorgverzekeraar met betrekking tot een individuele verzekerde detailcontrole uitvoeren zonder dat de in dat lid genoemde voorwaarden van toepassing zijn, indien deze verzekerde ten behoeve van het fraudeonderzoek schriftelijk toestemming heeft gegeven voor verstrekking van persoonsgegevens betreffende diens gezondheid aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verwerkt bij de detailcontrole niet meer gegevens dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is.

 

Artikel 7.11

De zorgverzekeraar verwerkt de persoonsgegevens, bedoeld in artikel 87, eerste en tweede lid, van de wet slechts verder voor de uitvoering van de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering indien en voor zo ver dit noodzakelijk is voor de doelen omschreven in artikel 7.1 van deze regeling.

Normenkader controles declaraties

 

Het opstellen van de risicoanalyse is gebaseerd op:

Formele controle		Toetsen of een declaratie voldoet aan de geldende regelgeving.		Samenhang met: Gepast gebruik Het aspect indicatievoorwaarden van gepast gebruik valt geheel onder het normenkader formele controle.
Materiële controle		Toetsen op: − feitelijke levering: Is de prestatie geleverd? Een medicijn dat de moeder helpt, maar het kind kan schaden. 20 dec Een medicijn dat de moeder helpt, maar het kind kan schaden. 20 dec Een medicijn dat de moeder helpt, maar het kind kan schaden. 20 dec Alle nieuwsberichten Blijf op de hoogte Wilt u altijd op de hoogte blijven van de laatste veranderingen en nieuws over Farma-actueel? Vraag de nieuwsbrief aan door uw e-mailadres hieronder in te vullen. Groep Ziekenhuis Poliklinisch Openbaar Overig Inschrijven